ASP Extension

INSCRIPTION VACANCES SCOLAIRES 2018-19

Session Hiver : 25 février-1er mars 2019
Confidentialité des Données: Inscriptions Extension Program /
DATA PRIVACY NOTICE: Extension Program Registration

Family Name/Nom Famille de "l'enfant 1"required

First Name / Prénomrequired

Gender / Sexerequired

Date of Birth / Date de Naissancerequired (dd/mm/yyyy)

jour/mois/année

Grade / Classe fréquentée 2018-19required

ASP Student ASP Extension Family or Non ASP Extension Family

VOTRE FAMILLE A-T-ELLE DEJA PARTICIPE A NOS PROGRAMMES ?*

Oui Non

NOM DE L'ETABLISSEMENT SCOLAIRE

PROGRAM CHOICE / CHOIX DU PROGRAMME VSrequired

ACTIVITE DISPENSEE EN ANGLAIS 14H-16Hrequired

Veuillez cocher l'activité pour la semaine.

2è choix pour l'activité 14h-16h

Inscrire un 2ème choix d'activité si le 1er n'est plus disponible

NIVEAU D'ANGLAISrequired

OPTIONS FACULTATIVES SEMAINE

Bus pour Paris/Boulogne/St Cloud. La ligne de bus est disponible sur demande écrite extension@asparis.fr. Rappel: Pas de bus à 13h.

Cafétéria Bus aller et retour Bus aller Bus retour

BUS STOPS / ARRETS DE BUS CHOISIrequired

QUESTIONNAIRE MEDICALrequired

Y-a-t-il des informations essentielles que l’infirmière de notre école devrait savoir pour la sécurité de l’élève ainsi que des traitements médicaux spécifiques ou contre-indications particulières?

Enrolling a 2nd Child? / Inscrire un 2ème enfant ?*

Yes No

PRENOM 2ème ENFANTrequired

SEXErequired

Date of Birth / Date de Naissancerequired (dd/mm/yyyy)

jour/mois/année

Grade / Classe fréquentée 2018-19 / 2ème enfantrequired

ASP Student ASP Extension Family or Non ASP Extension Family

NOM ETABLISSEMENT SCOLAIRE DEUXIEME ENFANT

PROGRAM CHOICE / CHOIX DU PROGRAMME VSrequired

ACTIVITE DISPENSEE EN ANGLAIS 14H-16Hrequired

Veuillez cocher l'activité pour la semaine.

2è choix pour l'activité 14h-16h

Inscrire un 2ème choix d'activité si le 1er n'est plus disponible

NIVEAU D'ANGLAISrequired

OPTIONS FACULTATIVES SEMAINE

La ligne de bus est disponible sur demande écrite extension@asparis.fr Rappel : Pas de bus à 13h.

Cafétéria Bus aller et retour Bus aller Bus retour

ARRETS DE BUS CHOISIrequired

QUESTIONNAIRE MEDICALrequired

Y-a-t-il des informations essentielles que l’infirmière de notre école devrait savoir pour la sécurité de l’élève ainsi que des traitements médicaux spécifiques ou contre-indications particulières?

Enrolling a 3rd child? / Inscrire un 3ème Enfant ?*

Yes No

PRENOM 3ème ENFANTrequired

SEXErequired

Date of Birth / Date de Naissancerequired (dd/mm/yyyy)

jour/mois/année

Grade / Classe fréquentée 2018-19 / 3ème enfantrequired

ASP Student ASP Extension Family or Non ASP Extension Family

NOM ETABLISSEMENT SCOLAIRE TROISIEME ENFANT

PROGRAM CHOICE / CHOIX DU PROGRAMME VSrequired

ACTIVITE DISPENSEE EN ANGLAIS 14H-16Hrequired

Veuillez cocher l'activité pour la semaine.

2è choix pour l'activité 14h-16hrequired

Inscrire un 2ème choix d'activité si le 1er n'est plus disponible

NIVEAU D'ANGLAISrequired

OPTIONS FACULTATIVES SEMAINE

La ligne de bus est disponible sur demande écrite extension@asparis.fr. Rappel: Pas de bus à 13h.

Cafétéria Bus aller et retour Bus aller Bus retour

ARRETS DE BUS CHOISIrequired

QUESTIONNAIRE MEDICALrequired

Y-a-t-il des informations essentielles que l’infirmière de notre école devrait savoir pour la sécurité de l’élève ainsi que des traitements médicaux spécifiques ou contre-indications particulières?

AUTORISATION PHOTO*

J'autorise légalement l'ASP, dans le cadre des stages qu'elle organise et auquel participe mon/mes enfant(s), à prendre et diffuser des photographies et le film vidéo réalisés. SI VOTRE REPONSE EST NEGATIVE, VOUS DEVEZ FOURNIR UNE PHOTO D'IDENTITE RECENTE POUR IDENTIFIER L'ENFANT.

Oui Non

AUTORISATION HOSPITALISATION : j’autorise le directeur de l'ASP Extension à faire procéder à toute hospitalisation en cas d’urgence*

Oui Non

CONTACT INFO / COORDONNEES CONTACT

FAMILY NAME if different from childrequired

LIEN AVEC L'ENFANTrequired

NOMrequired

PRENOMrequired

PORTABLE required

TELEPHONE 2

EMAIL1required

ADRESSE : N° / Ruerequired

CODE POSTALrequired

VILLErequired

COORDONNEES CONTACT 2

LIEN AVEC L'ENFANTrequired

NOM required

PRENOMrequired

PORTABLErequired

Email 2required

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COORDONNEES CONTACT 2

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