Formulaire Médical

Extension Program Rentrée 2015

NOM DE FAMILLErequired

PRENOMrequired

DATE DE NAISSANCErequired (mm/dd/yyyy)

AGErequired

MON ENFANT EST DANS LE PROGRAMME SUIVANTrequired

Date du dernier DT Polio (Tetanos)required (dd/mm/yyyy)

INSCRIVEZ-VOUS UN 2ème ENFANT?required

NOM DE FAMILLE ENFANT 2required

PRENOM DE L'ENFANT 2required

DATE DE NAISSANCE ENFANT 2required (dd/mm/yyyy)

jour/mois/année

AGE ENFANT 2required

MON ENFANT EST DANS LE PROGRAMME SUIVANTrequired

Date du dernier DT Polio (Tetanos)required (dd/mm/yyyy)

INSCRIVEZ-VOUS UN 3ème ENFANT?required

NOM DE FAMILLE ENFANT 3required

PRENOM DE L'ENFANT 3required

DATE DE NAISSANCE ENFANT 3required (dd/mm/yyyy)

jour/mois/année

AGE ENFANT 3required

MON ENFANT EST DANS LE PROGRAMME SUIVANTrequired

Date du dernier DT Polio (Tetanos)required (dd/mm/yyyy)

INSCRIVEZ-VOUS UN 4ème ENFANT?required

NOM DE FAMILLE ENFANT 4required

PRENOM DE L'ENFANT 4required

DATE DE NAISSANCE ENFANT 4required (dd/mm/yyyy)

jour/mois/année

AGE ENFANT 4required

MON ENFANT EST DANS LE PROGRAMME SUIVANTrequired

Date du dernier DT Polio (Tetanos)required (dd/mm/yyyy)

NOM DU CONTACT EN CAS D'URGENCErequired

TELEPHONE PORTABLErequired

Téléphone Portable 2required

INFORMATIONS MEDICALESrequired

Merci d'indiquer les informations essentielles pour la sécurité de(s) l’élève(s) (traitements médicaux spécifiques, contre-indications particulières...)

Autorisation hospitalisation*

J’autorise le directeur à procéder à toute hospitalisation en cas d’urgence

Oui Non

AUTORISATION PHOTO

AUTORISATION PHOTO*

J'autorise légalement l'ASP, dans le cadre de l'Extension Program pour l'année scolaire 2015 et auquel participera mon/mes enfant(s), à prendre et diffuser des photographies et le film vidéo réalisés à cette occasion, présentant son image à titre gracieux.

Oui Non

SI VOTRE REPONSE EST NEGATIVE, VOUS DEVEZ FOURNIR UNE PHOTO D'IDENTITE RECENTE DE VOTRE ENFANT POUR L'IDENTIFIER. CELUI-CI NE POURRA PAS APPARAITRE DANS LE "YEARBOOK".